כלכלה וחברה מגזין התוכנית לכלכלה וחברה במכון ון ליר בירושלים
מאת: לאה אחדות
בהשוואה בין-לאומית, ההוצאה הלאומית לבריאות בישראל נמוכה. בשנת 2014 ההוצאה הלאומית עמדה על 7.6 אחוזי תוצר לעומת 9.4 אחוזי תוצר בממוצע במדינות OECD. הוצאה זו כוללת את ההוצאה הציבורית, שממומנת ממקורות ציבוריים כמו תקציב המדינה ומסים ייעודיים לבריאות, ואת ההוצאה הפרטית של משקי הבית על רכישת שירותי בריאות וביטוחי בריאות.
גם שיעור ההוצאה הציבורית לבריאות בישראל, העומד על 4.6 אחוזי תוצר, נמוך ביחס למדינות OECD, בהן הממוצע הוא 6.7 אחוזי תוצר. מכלל 34 המדינות החברות ב-OECD ישראל ממוקמת במקום ה-32 מבחינת היקף ההוצאה הציבורית על בריאות כאחוז מהתוצר. נוסף על כך, בחינה של תמהיל ההוצאה הלאומית על בריאות בישראל מלמדת על שיעור גבוה של מימון פרטי ביחס למימון הציבורי: 39 אחוזים מההוצאה הלאומית על בריאות ממומנים על ידי משקי הבית לעומת 28 אחוזים במדינות OECD. במיקומה היחסי של ישראל בכל המדדים הנדונים לא חלו שינויים משמעותיים בעשור האחרון.
במסגרת הדיון הציבורי שמתנהל בישראל בשנים האחרונות על השחיקה בהוצאה הציבורית על שירותי בריאות הועלתה הטענה כי הרכב הגילים הצעיר יחסית של האוכלוסייה בישראל הוא הסיבה העיקרית להוצאה הנמוכה יחסית על בריאות בהשוואה בין-לאומית. כיוון שהוצאות הבריאות עולות עם הגיל, ההוצאה על אוכלוסייה צעירה נמוכה יותר. בישראל רק כ-10 אחוזים מהאוכלוסייה הם בני 65 ומעלה לעומת כ-15 אחוזים בממוצע במדינות OECD. ואולם, מחקר מדיניות חדש שממצאיו העיקריים יתוארו להלן מציג ממצאים – חלקם שאובים ממחקרים קודמים וחלקם חדשים – המלמדים כי גם כאשר מנטרלים בעזרת חישובים שונים את השפעת הרכב הגילים של האוכלוסייה, מיקומה של ישראל במדרג ההוצאה על בריאות אינו משתפר או משתפר אך במעט.
המבנה הדמוגרפי של האוכלוסייה ופרופיל ההוצאה על בריאות לפי גיל הם שני גורמים מרכזיים המשפיעים כאמור על מקומן של המדינות בסולם המדרג אותן לפי גודל ההוצאה לבריאות. המבנה הדמוגרפי מיוצג על ידי חלקה היחסי של כל קבוצת גיל בכלל אוכלוסיית המדינה, ופרופיל ההוצאה לפי גיל משקף את דפוס היחסיות בהוצאה הממוצעת לנפש בין קבוצות הגיל השונות. פרופיל ההוצאה לפי גיל משקף לא רק את העלייה בצרכים הרפואיים עם הגיל, אלא גם מכלול של גורמים מוסדיים, חברתיים-תרבותיים וכלכליים ייחודיים למדינה שלהם השפעה על היצע שירותי הבריאות ועל הביקוש להם. אפשר לבחון את ההשפעה הנפרדת של כל אחד משני גורמים אלה באמצעות שתי שאלות: השאלה הראשונה היא כיצד מקומה של מדינה מסוימת בסולם ההוצאה הציבורית היה משתנה אילו היינו מניחים מבנה דמוגרפי קבוע לכל המדינות; השאלה השנייה היא כיצד מקומה של מדינה מסוימת בסולם ההוצאה הציבורית היה משתנה אילו היינו מניחים פרופיל הוצאה לפי גיל אחיד לכל המדינות. ההנחה של פרופיל הוצאה קבוע מאפשרת לשלוט, למשל, במאפיינים של המערכת הציבורית (לדוגמה העדפה של קבוצות גיל מסוימות או מבנה עלויות של הספקת שירותים) שעשויים להיות בעלי השפעה על דפוסי השינוי (קצב העלייה או הירידה) בהוצאה על בריאות עם העלייה בגיל.
בעוד שהמבנה הדמוגרפי לפי גיל הוא נתון גלוי הנמדד ומעודכן באופן שוטף בכל מדינות OECD ונגיש לכול, רק מדינות מעטות מפרסמות נתונים רשמיים על פרופיל ההוצאה לפי גיל ורק מחקרים מעטים השתמשו בפרופיל ההוצאה לפי גיל של מדינות שונות לשם השוואת גודל ההוצאה הציבורית על בריאות. לפיכך, חלק מרכזי של המחקר עסק באיסוף נתונים ממקורות מגוונים כדי לבחון את מקומה של ישראל במדרג המדינות החברות ב-OECD לפי גודל ההוצאה הציבורית והלאומית (ב-2012), בהתחשב בהבדלים במבנה הדמוגרפי של האוכלוסייה בין מדינות ובהבדלים בפרופיל ההוצאה לפי גיל. פרופיל ההוצאה חושב עבור ההוצאה הציבורית, הפרטית והלאומית. הוא גם חושב עבור ההוצאה לבריאות עם ההוצאה על טיפול ממושך (LTC) ובלעדיה.
תרשים 1: פרופיל ההוצאה הציבורית לפי גיל במדינות נבחרות, בלא טיפול ממושך
תרשים 1 ממחיש את פרופיל ההוצאה הציבורית לפי גיל במדינות נבחרות. הפרופילים של ההוצאה הציבורית שחושבו עבור מדינות אירופה (שנתוני ההוצאה שלהן לפי גיל אינם כוללים את ההוצאה על טיפול ממושך) דומים מאוד זה לזה, וברוב המדינות הדמיון ניכר גם בקבוצות הגיל המבוגרות מאוד. גם ישראל דומה להן, אם כי הפרופיל תלול יותר בקבוצות הגיל המבוגרות. כאשר פרופיל ההוצאה הציבורית מתבסס על הוצאה לפי גיל הכוללת טיפול ממושך נמצא כצפוי שהוא תלול יותר בגילים המאוחרים. פרופיל ההוצאה הפרטית שטוח יותר ובגילים המבוגרים הוא אף יורד. פרופיל ההוצאה הפרטית שטוח יותר מפרופיל ההוצאה הציבורית ובגילים המבוגרים הוא אף יורד. תוצרי לוואי נוספים של המחקר הם הממצאים הנוגעים לדפוס התמהיל בין הציבורי לפרטי במימון ההוצאה הלאומית לפי גיל. ממצא מעניין במיוחד הוא שהקשר בין שיעור ההוצאה הציבורית מכלל ההוצאה הלאומית לבין הגיל הוא בצורה של פרבולה שלילית (צורת u), כלומר שהמגזר הציבורי דומיננטי מאוד במימון ההוצאות על ילדים קטנים ועל מבוגרים מאוד, אך חלקו במימון לשאר קבוצות הגיל קטן בהרבה. עם זאת, המדינות שונות זו מזו בעומק הפרבולה (ראו תרשים 2).
תרשים 2: שיעור ההוצאה הציבורית לבריאות מכלל ההוצאה הלאומית לבריאות לפי גיל
ההשוואה של גודל ההוצאה בין ישראל לבין שאר מדינות OECD נעשתה באמצעות שני מדדים: ההוצאה כאחוז מהתוצר וההוצאה לנפש במחירים קבועים. הממצאים מלמדים שתיקון ההוצאה הציבורית לבריאות למבנה דמוגרפי אחיד של ישראל או של האיחוד האירופי מעלה מעט את דירוגה של ישראל והיא עולה מהמקום ה-30 למקום ה-27 במדד ההוצאה הציבורית כאחוז מהתוצר, ומהמקום ה-27 למקום ה-25 (לפי הדמוגרפיה של ישראל) או ה-24 (לפי הדמוגרפיה של האיחוד האירופי) במדד ההוצאה לנפש בדולרים במחירים קבועים (ראו לוח 1). לפי ההוצאה המתוקנת לפרופיל של ישראל או לפרופיל של האיחוד האירופי, ישראל עולה בין שניים לשלושה מקומות, מהמקום ה-30 למקום ה-28 במדד ההוצאה הציבורית כאחוז מהתוצר, ומהמקום ה-27 למקום ה-24 במדד ההוצאה לנפש בדולרים במחירים קבועים.
לוח 1: דירוג מדינות OECD לפי ההוצאה הציבורית על בריאות המתוקנת למבנה דמוגרפי אחיד
| ההוצאה הציבורית כאחוז מהתמ”ג | ההוצאה הציבורית לנפש במחירים
קבועים בדולרים |
|||||||||
| מקורי | לפי המבנה הדמוגרפי של ישראל | מקורי | לפי המבנה הדמוגרפי של ישראל | |||||||
| הולנד | 10.1 | 1 | 8.6 | 1 | (0) | 4375 | 2 | 3719 | 2 | (0) |
| דנמרק* | 9.4 | 2 | 8.1 | 2 | (0) | 4029 | 4 | 3448 | 4 | (0) |
| צרפת | 9.0 | 3 | 7.3 | 3 | (0) | 3317 | 11 | 2694 | 12 | -(1) |
| גרמניה | 8.6 | 4 | 6.8 | 8 | -(4) | 3691 | 8 | 2902 | 8 | (0) |
| יפן | 8.4 | 5 | 5.8 | 17 | -(12) | 2997 | 13 | 2049 | 19 | -(6) |
| אוסטריה** | 8.4 | 6 | 6.7 | 9 | -(3) | 3716 | 7 | 2942 | 7 | (0) |
| ניו זילנד* | 8.3 | 7 | 7.1 | 5 | (2) | 2623 | 19 | 2245 | 18 | (1) |
| בלגיה* | 8.2 | 8 | 7.0 | 6 | (2) | 3323 | 10 | 2844 | 9 | (1) |
| ארצות הברית | 8.0 | 9 | 7.1 | 4 | (5) | 4160 | 3 | 3668 | 3 | (0) |
| נורווגיה | 7.9 | 10 | 6.9 | 7 | (3) | 5222 | 1 | 4594 | 1 | (0) |
| בריטניה* | 7.8 | 11 | 6.7 | 10 | (1) | 2762 | 15 | 2364 | 15 | (0) |
| שוודיה | 7.8 | 12 | 6.4 | 12 | (0) | 3336 | 9 | 2739 | 11 | -(2) |
| קנדה | 7.7 | 13 | 6.6 | 11 | (2) | 3224 | 12 | 2761 | 10 | (2) |
| שווייץ** | 7.5 | 14 | 6.0 | 15 | -(1) | 4001 | 5 | 3190 | 6 | -(1) |
| איסלנד* | 7.3 | 15 | 6.2 | 13 | (2) | 2847 | 14 | 2437 | 13 | (1) |
| איטליה | 7.1 | 16 | 5.6 | 19 | -(3) | 2481 | 20 | 1965 | 20 | (0) |
| פינלנד | 6.8 | 17 | 5.8 | 16 | (1) | 2669 | 17 | 2277 | 16 | (1) |
| סלובניה | 6.7 | 18 | 6.0 | 14 | (4) | 1907 | 22 | 1723 | 22 | (0) |
| ספרד* | 6.7 | 19 | 5.7 | 18 | (1) | 2142 | 21 | 1833 | 21 | (0) |
| צ’כיה | 6.3 | 20 | 5.2 | 22 | -(2) | 1745 | 23 | 1432 | 23 | (0) |
| יוון* | 6.2 | 21 | 5.3 | 21 | (0) | 1617 | 24 | 1384 | 24 | (0) |
| אוסטרליה** | 6.2 | 22 | 5.4 | 20 | (2) | 2733 | 16 | 2368 | 14 | (2) |
| אירלנד* | 6.0 | 23 | 5.1 | 23 | (0) | 2628 | 18 | 2249 | 17 | (1) |
| לוקסמבורג* | 5.9 | 24 | 5.1 | 24 | (0) | 3821 | 6 | 3270 | 5 | (1) |
| פורטוגל* | 5.9 | 25 | 5.1 | 25 | (0) | 1539 | 25 | 1317 | 26 | -(1) |
| סלובקיה* | 5.7 | 26 | 4.9 | 26 | (0) | 1468 | 26 | 1256 | 27 | -(1) |
| הונגריה* | 5.0 | 27 | 4.3 | 28 | -(1) | 1128 | 30 | 965 | 30 | (0) |
| פולין* | 4.7 | 28 | 4.0 | 29 | -(1) | 1065 | 31 | 911 | 31 | (0) |
| אסטוניה* | 4.6 | 29 | 4.0 | 30 | -(1) | 1139 | 29 | 975 | 29 | (0) |
| ישראל | 4.4 | 30 | 4.4 | 27 | (3) | 1377 | 27 | 1377 | 25 | (2) |
| דרום קוריאה | 4.2 | 31 | 3.8 | 31 | (0) | 1248 | 28 | 1142 | 28 | (0) |
| תורכיה* | 4.1 | 32 | 3.5 | 32 | (0) | 756 | 33 | 647 | 33 | (0) |
| צ’ילה* | 3.6 | 33 | 3.1 | 33 | (0) | 776 | 32 | 664 | 32 | (0) |
| מקסיקו* | 3.1 | 34 | 2.7 | 34 | (0) | 531 | 34 | 454 | 34 | (0) |
| ממוצע | 6.7 | (2.3) | 5.7 | (1.3) | 2541 | (1164) | 2141 | (764) | ||
| באדום: דירוג המדינות מהגבוה לנמוך לפי רמת ההוצאה.
בסוגריים: השינוי ביחס לדירוג המקורי. בשורת הממוצע הערכים בסוגריים ובאדום מציינים את הפער בין ההוצאה הממוצעת ב-OECD להוצאה בישראל. * מדינות שעל אודותיהן לא התקבל פרופיל הוצאה ציבורית לפי גיל ולכן השתמשנו בפרופיל ההוצאה הציבורית הממוצעת של האיחוד האירופי. ** מדינות שעבורן התקבל רק פרופיל ההוצאה הכוללת ולכן השתמשנו בו ולא בפרופיל ההוצאה הציבורית. |
||||||||||
השיפור במיקומה היחסי של ישראל בסולם המדרג את מדינות OECD לפי ההוצאה הלאומית משמעותי מעט יותר מהשיפור בסולם המתייחס להוצאה הציבורית. תיקון ההוצאה למבנה דמוגרפי אחיד משפר את מצבה של ישראל והיא עולה מהמקום ה-28 למקום ה-23 כשמדובר בהוצאה כאחוז מהתוצר, ומהמקום ה-25 למקום ה-23 כשמדובר בהוצאה לנפש(לוח 2). כשמתקנים את ההוצאה הלאומית לפרופיל הוצאה לפי גיל שהוא אחיד לכל המדינות, ישראל עולה מהמקום ה-25 למקום ה-22 לפי מדד ההוצאה הלאומית על בריאות לנפש, אך התיקון מצמצם מאוד את ההבדלים בין המדינות במדד ההוצאה הלאומית כאחוז מהתוצר וישראל עולה מהמקום ה-28 למקום ה-17.
לוח 2: הוצאה לאומית מתוקנת למבנה הדמוגרפי של ישראל
| ההוצאה הלאומית כאחוז מהתמ”ג | ההוצאה הלאומית לנפש (PPP) | |||||||||
| רמה מקורית | מבנה דמוגרפי אחיד | רמה מקורית | מבנה דמוגרפי אחיד | |||||||
| ארצות הברית | 16.9 | 1 | 15.1 | 1 | (0) | 8745 | 1 | 7796 | 1 | (0) |
| הולנד | 11.8 | 2 | 10.0 | 2 | (0) | 5099 | 4 | 4326 | 4 | (0) |
| צרפת | 11.6 | 3 | 9.5 | 4 | -(1) | 4288 | 11 | 3520 | 12 | -(1) |
| שווייץ | 11.4 | 4 | 9.1 | 8 | -(4) | 6080 | 3 | 4847 | 3 | (0) |
| גרמניה | 11.3 | 5 | 9.7 | 3 | (2) | 4811 | 6 | 4149 | 5 | (1) |
| אוסטריה | 11.1 | 6 | 8.8 | 10 | -(4) | 4896 | 5 | 3877 | 8 | -(3) |
| דנמרק | 11.0 | 7 | 9.5 | 5 | (2) | 4698 | 7 | 4052 | 6 | (1) |
| קנדה | 10.9 | 8 | 9.2 | 7 | (1) | 4602 | 8 | 3870 | 9 | -(1) |
| בלגיה | 10.9 | 9 | 9.4 | 6 | (3) | 4419 | 10 | 3811 | 10 | (0) |
| יפן | 10.3 | 10 | 8.9 | 9 | (1) | 3649 | 15 | 3146 | 15 | (0) |
| ניו זילנד | 10.0 | 11 | 8.6 | 11 | (0) | 3172 | 20 | 2736 | 19 | (1) |
| שוודיה | 9.6 | 12 | 8.3 | 13 | -(1) | 4106 | 12 | 3541 | 11 | (1) |
| פורטוגל | 9.5 | 13 | 8.2 | 14 | -(1) | 2457 | 23 | 2119 | 24 | -(1) |
| סלובניה | 9.4 | 14 | 8.3 | 12 | (2) | 2667 | 22 | 2363 | 22 | (0) |
| ספרד | 9.3 | 15 | 8.0 | 15 | (0) | 2987 | 21 | 2576 | 20 | (1) |
| נורווגיה | 9.3 | 16 | 8.0 | 16 | (0) | 6140 | 2 | 5295 | 2 | (0) |
| בריטניה | 9.3 | 17 | 8.0 | 17 | (0) | 3289 | 18 | 2836 | 18 | (0) |
| יוון | 9.3 | 18 | 8.0 | 18 | (0) | 2409 | 24 | 2077 | 25 | -(1) |
| איטליה | 9.2 | 19 | 7.1 | 24 | -(5) | 3209 | 19 | 2493 | 21 | -(2) |
| פינלנד | 9.1 | 20 | 7.8 | 20 | (0) | 3559 | 16 | 3069 | 16 | (0) |
| אוסטרליה | 9.1 | 21 | 7.9 | 19 | (2) | 3997 | 13 | 3464 | 13 | (0) |
| איסלנד | 9.0 | 22 | 7.8 | 21 | (1) | 3536 | 17 | 3049 | 17 | (0) |
| אירלנד | 8.9 | 23 | 7.7 | 22 | (1) | 3890 | 14 | 3354 | 14 | (0) |
| סלובקיה | 8.1 | 24 | 7.0 | 25 | -(1) | 2105 | 27 | 1815 | 27 | (0) |
| הונגריה | 8.0 | 25 | 6.9 | 26 | -(1) | 1803 | 29 | 1555 | 29 | (0) |
| דרום קוריאה | 7.6 | 26 | 6.6 | 27 | -(1) | 2291 | 26 | 1976 | 26 | (0) |
| צ’כיה | 7.5 | 27 | 6.5 | 28 | -(1) | 2077 | 28 | 1791 | 28 | (0) |
| ישראל | 7.3 | 28 | 7.3 | 23 | (5) | 2304 | 25 | 2304 | 23 | (2) |
| צ’ילה | 7.3 | 29 | 6.3 | 29 | (0) | 1577 | 30 | 1360 | 30 | (0) |
| לוקסמבורג | 7.1 | 30 | 6.1 | 30 | (0) | 4578 | 9 | 3948 | 7 | (2) |
| פולין | 6.8 | 31 | 5.8 | 31 | (0) | 1540 | 31 | 1328 | 31 | (0) |
| מקסיקו | 6.2 | 32 | 5.3 | 32 | (0) | 1048 | 33 | 904 | 33 | (0) |
| אסטוניה | 5.9 | 33 | 5.1 | 33 | (0) | 1447 | 32 | 1247 | 32 | (0) |
| תורכיה | 5.4 | 34 | 4.6 | 34 | (0) | 984 | 34 | 849 | 34 | (0) |
| ממוצע | 9.3 | (2.0) | 8.0 | (0.7) | 3484 | (1180) | 2984 | (680) | ||
| באדום: דירוג המדינות מהגבוה לנמוך לפי רמת ההוצאה.
בסוגריים: השינוי ביחס לדירוג המקורי. בשורת הממוצע הערכים בסוגריים באדום מציינים את הפער בין ההוצאה הממוצעת ב-OECD להוצאה בישראל. |
||||||||||
לסיכום, הממצאים מלמדים שההתחשבות בהרכב הגילים הצעירים יחסית של האוכלוסייה בישראל משפרת במידה מסוימת את מיקומה במדרג המדינות לפי גודל ההוצאה, אך בדרך כלל היא נותרת בשליש התחתון של הסולם. עוד מלמדים הממצאים כי תיקון ההבדלים בהתפלגות הגיל של סך כל ההוצאה הלאומית על בריאות מקטין אמנם את השונות ברמת ההוצאה על בריאות בין המדינות, אך אינו משנה במידה ניכרת את מקומן היחסי. ממצאים אלה מדגישים שאת השחיקה שחלה לאורך זמן בהוצאה הציבורית על בריאות בישראל יש לתלות בגורמים אחרים מצד ההיצע של שירותי בריאות והביקוש להם, ובהם מדיניות הממשלה. המחקר גם מדגיש את הצורך בשיפור תשתיות הנתונים על דפוסי ההוצאה לבריאות לפי גיל – לשם השוואה בין-לאומית ולצורכי מחקר ותכנון מדיניות.
